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反复急性左心衰,竟是间歇性左束支传导阻滞引起的!

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左束支传导阻滞的长期损害,我们已经在上周详细介绍了(左束支传导阻滞的5大罪状)。而实际上,对于临床一线工作者,我们更加关注的是左束支传导阻滞的急性管理。左束支传导阻滞发生多久了?是否发生了急性心肌梗死?当然,如果新发生的左束支传导阻滞,伴有新发生的急性心肌梗死,这是个大问题,需要紧急血运重建。可是,除外了急性心肌梗死,新发的左束支传导阻滞就安全了吗?

作者:何金山

单位:北京大学人民医院

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54岁的中年女性,既往体健,没有高血压,没有糖尿病,也没有明确的冠心病,突发严重呼吸困难被收入了重症监护病房。患者否认胸痛症状,心电图提示窦速伴完全性左束支传导阻滞,查体双肺满布湿啰音。

诊断为急性左心衰,立即予利尿、扩血管、Bipap呼吸机辅助呼吸等治疗,患者喘憋逐渐好转。再次复查心电图,提示为窦性心律,QRS波在正常范围。心肌损伤标志物回报阴性,心脏超声提示左室运动弥漫减低,EF 40%。

新发的左心衰,可疑新发的左束支传导阻滞,自然怀疑急性心肌梗死,但完善的冠脉造影未见明确的冠脉狭窄。详细检查评估了患者有无酒精性心肌病、病毒性心肌炎、瓣膜性心脏病等,均无阳性发现。

给予标准抗心衰治疗后,患者EF值在1周后恢复到了50%,出院后进行了门诊随诊,患者在2月内未再发生呼吸困难症状,反复查心电图提示窦性心律、大致正常心电图,心脏超声提示左室收缩功能正常,EF值50%-55%。

可问题并未真正解决。

3个月后,患者再发活动后呼吸困难,和首次发作性质类似,心电图也很相像,心率90 bpm,完全性左束支传导阻滞,而超声看起来更重,左室扩大,运动弥漫减低,二尖瓣中度反流,EF 31%。完善Holter,提示间歇性左束支传导阻滞,频率>75 bpm时即可发生(图1)。


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